Она «съедает» деньги льготников и ведет к разрушению фармацевтического рынка страны



Новость об аресте руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования получила сильный резонанс в СМИ и обществе. Но тут надо понимать, что, как это часто бывает во всяких уголовных делах, взяты лишь исполнители. Они, понятно, виноваты и достойны, по всей видимости, наказания. Но, как в любом преступлении, выявить заказчиков куда важнее.


Кошмар на улице пенсионеров.

Не стоит преувеличивать значения Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Это всего лишь финансово-кредитное учреждение. То есть правила игры на рынке задает не он, а правительство и Минздрав. Вернее сказать, правительство уполномочивает Минздрав определять и контролировать эти правила игры. Все нормативные акты выпускаются Минздравом, а утверждаются Министерством юстиции. Все они, понятно, абсолютно нормальные. Никакие взятки в них не прописаны. Но вот сама система, которую регламентируют эти документы, на редкость потенциально коррупционная.

Брешей можно найти в ней немало. Но основная, на мой взгляд, заключается в непрозрачности процесса и большом числе его участников. Известно: чем больше звеньев в системе, тем больше вероятность нарушений в каждом из них. Зато меньше шансов проконтролировать и найти виновных. В такого рода цепочках ответственность как бы размывается между участниками. Но к сегодняшнему дню система эта создана. И чтобы разобраться в ней, необходимо проверять всю цепочку, причем не только по дополнительному лекарственному обеспечению (ДЛО). Сегодня, похоже, вообще под угрозой исполнение известного 122-го закона. Поэтому следует посмотреть и как реализуется льготное санаторно-курортное, транспортное обеспечение. Тут тоже есть многоступенчатость в выделении средств, то есть существует база для коррупционных действий.

Кстати, еще в период обсуждения закона в ноябре-декабре 2004 года депутаты Госдумы активно высказывали опасения, что система потенциально очень коррупционна. Тогда мы просили, чтобы вместе с проектом 122-го закона нас ознакомили с механизмом его реализации. Не ознакомили. И, как показало время, скрывать было что. Он оказался с большими дефектами. Уже в январе 2005 года начались серьезные сбои с льготным лекарственным обеспечением населения. Тогда в пожарном порядке пришлось подправлять ситуацию, создавать дополнительные нормативные акты. В принципе здесь Минздрав преуспел: документов сотворил немало. Но впоследствии они привели к еще более запутанной ситуации с льготными лекарствами. А мутная вода – лучшая среда обитания для коррупционеров.

Метод не плодить эту среду известен - следует все без исключения нормативные акты оценивать на их коррупционность. Кстати, в Госдуме есть подобная комиссия по проверке на коррупционность законов. Но эта комиссия работает только тогда, когда в нее обращаются с соответствующей просьбой. А по-хорошему должна трудиться в постоянном режиме. Такой контроль крайне важен.

Вот есть прописанные технические правила проведения тендеров. Вроде создавались они, чтобы пресечь различные злоупотребления с государственными средствами.

А что получилось?

Если проанализировать все тендерные документы хотя бы по линии закупки лекарств и медоборудования, то можно убедиться, что зачастую их прописывают так, что победитель определен заранее. То есть эти правила сметливые чиновники специально подгоняют под конкретного производителя или фирму. Так было с тендером по закупкам стерилизационного оборудования. Его правила прописывали такие детали, что наше отечественное, вполне достойное оборудование никак под них не подпадало. Для этого достаточно было указать всего один конкретный параметр. Допустим, диаметр используемой камеры был жестко прописан - 63 сантиметра. А у нас производятся 65 либо 60-сантиметровые камеры. Зато есть конкретный зарубежный производитель, производящий именно такие камеры. Удивительное совпадение и редкая для него удача! И таких «случайных» удач в практике встречается немало. При этом формально тендерные правила соблюдены. А на выходе – циничный лоббизм чьих-то интересов.

Я вообще сторонник проводить тендеры только по крупным госзакупкам. По мелким нет смысла их проводить. Если ты отдаешь бюджетные деньги руководителю предприятия или поставщику, то есть масса способов проконтролировать, честно или не честно средства были использованы. Для этого существуют разнообразный аудит, налоговые и контрольно-ревизионные органы, Счетная палата, наконец.

Для аргументации своей позиции приведу такой пример. В больнице умирает больной, и его может спасти редкое лекарство за 60 или 100 тысяч рублей. Но чтобы купить это лекарство в соседней аптеке, сегодня больнице надо проводить тендер. Объявить за 45 дней о его проведении, потом подвести итоги, утвердить их, заключить договор. Пройдет не менее трех месяцев. За это время больной умрет.

Какой смысл проводить тендер на 60 тысяч рублей? Хороший компьютер столько стоит. Так что, по каждому компьютеру проводить тендер? Глупость полная и хорошая почва для теневых решений.

Другой момент, прописанный в нормативных актах. Многоступенчатость. Деньги сначала получает ФОМС, он в свою очередь распределяет их среди дистрибьюторов, которые поставляют лекарства конечным потребителям через цепочки посредников. Их может быть немало, потому что никакая центральная компания не сможет организовать полноценную сеть в регионе. Вот тут закладывается очень удобная площадка для коррупции.

Почему в начале 2005 года был конфликт в Санкт-Петербурге? Потому что там две таких местные сети уже существовали, и вдруг очередной тендер выигрывает новая фирма, которой только предстоит организовать сеть лекарственного обеспечения в регионе. Власти города воспротивились, поскольку мог начаться передел лекарственного рынка.

Я сторонник иной модели. Мы же знаем, сколько различных категорий льготников у нас в каждом регионе. Известно, сколько выделено денег на всю систему. Вот и давайте отдадим эти деньги в регионы пропорционально числу льготников. Тогда за все льготное медицинское обеспечение будет отвечать головой местное руководство. Сейчас они как бы отстранены от этих вопросов, отвечают только за своих региональных льготников. А надо, чтобы отвечали за всех, в том числе федеральных, проживающих на данной территории. Им на местах виднее, а ориентиром будут служить существующие нормативы по льготному обеспечению лекарствами населения.

Устранение местных властей от решения проблемы было первой серьезной ошибкой.

Второе, что усугубило ситуацию с обеспечением лекарствами, – постоянные изменения правил игры на рынке. Вводится один список льготных лекарств, потом другой. В прошлом году в нем было 1200 лекарств, затем его дополнили 600 новыми. Сейчас список опять сократили на 600. По каким соображениям и кем подбирались лекарства – тайна за семью печатями даже от депутатов Госдумы. К этим играм сложно приспособиться. Тем же компаниям каждый раз приходится заключать новые контракты. Это ведет к удорожанию продукции.

Третье. Установленные Минздравом правила определяли необходимость работать на условиях отсроченного кредита (на 180 дней). Что это вызвало? Удорожание лекарств, потому что кредит в первое время должен быть взят и его стоимость включается в цену лекарств. А полугодичный кредит это минимум 8 – 9 %. Кому принесли пользу такие условия? Главным образом банкам. Но мы-то вроде должны заботиться о пациенте! Свои проценты за государственный счет накручивали и многочисленные посредники. Вот и получилось: вместо того чтобы цена лекарства в рамках ДЛО снизилась, она в первое время даже подскочила и была дороже, чем в розницу.

Все это привело к тому, что на местах начали рассуждать: а зачем вообще экономить? Деньги надо тратить, а центр пусть за все и отвечает. И стали выписывать лекарств, сколько хотели. Понятно, что бюджет на программу льготных лекарств разошелся по швам.

Некоторые стремились пойти еще дальше. В начале 2005 года в Госдуму группой сенаторов был внесен законопроект, в котором предлагалось выписывать лекарства только по международным непатентованным названиям. Если бы закон приняли, то систему льготного обеспечения лекарствами разнесло еще в 2005 году. Потому что в законопроекте было прописано, что врач выписывает формулу, а аптекарь определяет, какие лекарства отпускать. Понятно, что аптеки заинтересованы в том, чтобы отпускать пациентам наиболее дорогие лекарства и в как можно больших количествах.

В какой-то степени виновники этого определены в лице взяточников из ФОМС. Но последствия могут быть еще катастрофичнее, чем можно предположить. Сегодня в высоких чиновничьих кабинетах витает идея радикального решения проблемы. Мол, кто виноват в перерасходе бюджетных средств, пусть вопрос и расхлебывает. Вот есть 34,5 млрд. рублей на год и больше не будет. Объявляется ситуация форс-мажора.

Что за этим последует?

Последует отказ основных производителей лекарств поставлять без предоплаты продукцию в Россию. Предоплаты быть не может, потому что не расплатились с прошлыми долгами. Поток лекарств в страну будет приостановлен.

Пострадают ли от этого серьезно крупные фармацевтические фирмы? Нет. Для них доля российского оборота составляет от 2 до 5 процентов.

У нас же разорятся дистрибьюторы. Возможно, туда им и дорога. Останутся хоть и несколько, зато самых сильных. Но проблема в том, что мы выведем под корень собственных производителей лекарств. Зарубежные производители выдержат, а наши – нет. Долгов не выдержат. Они же брали кредит - чем расплачиваться?

То есть мы окончательно угробим нашу фармацевтическую промышленность. А западники станут нам диктовать цены и условия на рынке лекарств.

Потом, конечно, мы спохватимся и, как обычно, будем героически восстанавливать разрушенное. Только зачем до этого доводить?



Автор – заместитель председателя комитета Госдумы по образованию и науке, член президиума РАМН, доктор медицинских наук, профессор